Sa katunayan, ang mga tala ng SOAP ay isang tool na ginamit ng mga manggagawa sa kalusugan upang maitala ang mga tala ng medikal na pasyente at ipagbigay-alam sa iba pang mga tauhang medikal, kung kinakailangan. Sa partikular, maraming mga seksyon na dapat mapunan sa tala ng SOAP, katulad ng mga seksyon na Paksa (S), Layunin (O), Pagtatasa (A), at Mga seksyon ng Pagpaplano (P). Dahil sa paglaon ang mga tala ng SOAP ay ililipat mula sa isang medikal na propesyonal patungo sa isa pa, tiyaking gumagamit ka ng malinaw at prangkahang wika kapag pinunan ito. Sa pamamagitan ng pagbibigay ng tumpak na impormasyon tungkol sa diagnosis ng pasyente at kondisyon sa kalusugan, walang alinlangan na makakatulong ka sa pasyente upang makuha ang pinakamahusay na paggamot sa medisina!
Hakbang
Bahagi 1 ng 5: Pagpuno sa Paksa ng Paksa
Hakbang 1. Tanungin ang mga sintomas ng pasyente
Hilingin sa pasyente na ibahagi ang kanilang mga reklamo upang makilala mo ang mga sintomas na nararanasan nila. Humukay ng impormasyon tungkol sa punong reklamo ng pasyente at agad na inilagay ito sa tuktok ng record ng SOAP. Ang punong reklamo ng pasyente o Chief Complaint (CC) ay maaaring makatulong sa ibang mga tauhang medikal na pag-aralan ang balangkas ng kalagayan ng pasyente na na-buod sa tala ng SOAP.
- Sa seksyon na Paksa ng tala ng SOAP, kailangan mong isulat ang iba't ibang mga sintomas na nararanasan ng pasyente at lahat ng uri ng paggamot na kinuha ng pasyente.
- Ang ilan sa mga karaniwang problemang medikal na naranasan ng mga pasyente ay sakit sa dibdib, nabawasan ang gana sa pagkain, at igsi ng paghinga.
- Kung nais mo, maaari mo ring tanungin ang kapareha ng pasyente o kamag-anak para sa karagdagang impormasyon.
Tip:
Kung ang pasyente ay nagreklamo ng maraming mga sintomas nang sabay-sabay, magbayad ng higit na pansin sa sintomas na may pinaka detalyadong paglalarawan upang makilala ang kanilang punong reklamo.
Hakbang 2. Gamitin ang akronim na OLDCHARTS upang makakuha ng kapaki-pakinabang na impormasyon mula sa mga pasyente
Sa pandaigdigang medikal na mundo, ang OLDCHARTS ay isang mnemonic system na ginagamit ng mga tauhang medikal upang matandaan ang mga katanungang kailangang tanungin sa mga pasyente. Matapos tanungin ang pangunahing mga katanungan na nabuod sa OLDCHARTS, isulat ang mga sagot ng pasyente upang mas mahusay na mapamahalaan ang mga tala ng SOAP. Partikular, ang OLDCHARTS ay isang akronim para sa:
- Simula: Kailan unang naramdaman ng pasyente ang punong reklamo?
- Lokasyon: Saan matatagpuan ang punong reklamo ng pasyente?
- Tagal: Gaano katagal nadama ng pasyente ang punong reklamo?
- Paglalarawan: Paano ilalarawan ng pasyente ang kanyang punong reklamo?
- Nagpapagaan o nagpapalala ng mga kadahilanan: Mayroon bang mga kadahilanan na nagpapabuti o nagpapalala ng punong reklamo ng pasyente?
- Radiation: Ang punong reklamo ba ng pasyente ay lilitaw lamang sa isang punto o nagaganap ito nang paulit-ulit?
- Pansamantalang mga pattern: Palaging lumilitaw ang mga punong reklamo sa mga partikular na oras?
- Kalubhaan: Sa isang sukat na 1-10 (10 ang pinakamasama), ano ang pangunahing antas ng reklamo ng pasyente?
Hakbang 3. Isama ang kasaysayan ng pamilya ng pasyente at / o kasaysayan ng medikal
Tanungin kung may kasaysayan ng medikal o kirurhiko sa pamilya ng pasyente. Kung gayon, isama ang petsa ng pagsusuri ng pasyente at / o ang pangalan ng doktor na nagsagawa ng pamamaraang operatiba. Pagkatapos, tukuyin din kung ang pamilya ng pasyente ay mayroon o katulad na kondisyon upang kumpirmahin o matanggal ang posibilidad ng mga problema sa genetiko.
Tiyaking nagsasama ka lamang ng mga detalye na mahalaga sa pasyente. Sa madaling salita, huwag isama ang isang detalyadong kasaysayan ng medikal na pamilya ng pasyente kung ang impormasyon ay hindi nauugnay
Hakbang 4. Isama ang pangalan at / o uri ng gamot na kasalukuyang kinukuha ng pasyente
Tanungin kung may mga over-the-counter o mga de-resetang gamot na iniinom upang gamutin ang kanilang pangunahing reklamo. Kung mayroon, tandaan ang pangalan ng gamot, ang dosis ng gamot, kung paano uminom ng gamot, at ang dalas ng pag-inom ng gamot. Kung ang pasyente ay umiinom ng maraming gamot, mangyaring isulat ito isa-isa.
Halimbawa, maaari mong isulat ang: Ibuprofen 200 mg na kinuha nang pasalita tuwing 6 na oras sa loob ng 3 araw
Bahagi 2 ng 5: Pagpuno sa Mga Layunin
Hakbang 1. Itala ang mahahalagang palatandaan ng pasyente
Suriin ang pulso, paghinga, at temperatura ng katawan ng pasyente, pagkatapos isulat ang mga resulta sa isang talaang SOAP. Kung ang resulta ay mas mataas o mas mababa kaysa sa normal na limitasyon, i-double check upang matiyak na ang resulta ay talagang tumpak. Tandaan, ang pagsukat ng mahahalagang mga palatandaan ay dapat gawin sa tamang pamamaraan upang ang iba pang mga tauhang medikal ay agad na maunawaan ito sa isang pagtingin lamang.
Ang seksyon ng Mga Layunin ng tala ng SOAP ay tumutukoy sa data na iyong sinusukat at kinokolekta mula sa mga pasyente
Hakbang 2. Isulat ang iba't ibang impormasyon na nakukuha mo mula sa mga resulta ng pisikal na pagsusuri
Sa partikular, suriin ang lugar ng reklamo ng pasyente upang maisulat mo ang detalyadong mga resulta sa kaligtasan sa tala ng SOAP. Sa halip na isulat ang mga sintomas ng pasyente, maghanap ng mga layunin na palatandaan sa pamamagitan ng proseso ng pisikal na pagsusuri. Sa huli, bumalik upang matiyak na ang nilalaman ng iyong mga tala ng SOAP ay talagang malinaw at maayos upang hindi malito ang iba pang mga tauhang medikal kapag binabasa ang mga ito.
Halimbawa, sa halip na isulat ang "sakit ng tiyan," maaari kang magsulat ng "sakit sa ibabang bahagi ng tiyan kapag pinindot ang lugar."
Tip:
Inirerekumenda na isulat mo ang iyong mga obserbasyon sa isang magkakahiwalay na sheet upang ang mga nilalaman ng record ng SOAP ay maayos at maayos na pinamamahalaan.
Hakbang 3. Ilista ang mga resulta ng mga espesyal na pagsusuri na isinagawa ng pasyente
Bagaman depende talaga ito sa tindi ng reklamo, maaaring kailanganin mong magsagawa ng mga karagdagang pagsubok, tulad ng isang X-ray scan o compute tomography (CT scan). Kung ang pasyente ay sumailalim sa karagdagang mga pagsusuri, tiyakin na ang mga resulta ay kasama sa tala ng SOAP sapagkat may potensyal itong makaapekto sa kanilang proseso ng paggamot sa paglaon.
Ikabit ang mga resulta sa pag-scan, pati na rin ang mga larawan at / o data ng pagsusuri ng pasyente mula sa laboratoryo upang makita ito ng ibang mga tauhang medikal
Bahagi 3 ng 5: Pagpuno sa Seksyon ng Pagsusuri
Hakbang 1. Itala ang anumang mga pagbabago sa kondisyong medikal ng pasyente
Kung ang pasyente ay kumunsulta sa iyo, o kung nakakita sila ng isa pang medikal na propesyonal, malamang na mayroon nang mga tala ng SOAP na nagtatala ng kanilang kasaysayan ng medikal. Ang iyong susunod na gawain ay upang makilala ang mga pagbabago sa mga reklamo sa medikal ng pasyente, pagkatapos ay tandaan ang mga negatibo o positibong epekto ng nakaraang mga pamamaraan ng paggamot ng pasyente.
Halimbawa, kung ang pasyente ay dating nakatanggap ng reseta para sa mga antibiotics, tandaan ang pagbawas sa pamamaga na naranasan ng pasyente
Hakbang 2. Ilista ang mga problemang medikal ng pasyente ayon sa pagkakasunud-sunod ng kahalagahan
Kung ang pasyente ay may maraming mga reklamo nang sabay-sabay, subukang ilista ang mga ito sa pagkakasunud-sunod ng kalubhaan, na may pinakamasamang reklamo sa tuktok ng listahan. Kung mahirap makilala ang pinaka-seryosong problema, subukang tanungin ang pasyente ang reklamo na higit na nakakaabala sa pasyente.
Hakbang 3. Ilista ang lahat ng ginawa mong diagnosis
Kung namamahala ka upang makahanap ng isang malinaw na pagsusuri, isulat ito kaagad sa ilalim ng problema ng pasyente. Kung ang bawat problema ay may magkakaibang dahilan, ilista ang lahat ng mga sanhi upang maghanap para sa pinaka-potensyal na pagsusuri. Pagkatapos, basahin muli ang impormasyong nakalista mo sa mga seksyon na Paksa at Pakay upang matantya ang malamang na sanhi.
Kung nagkakaproblema ka sa pagtukoy ng ugat na sanhi, subukang gumawa ng mga lohikal na haka-haka batay sa lahat ng data na iyong natagpuan
Tip:
Kung maaari, tukuyin ang isang diagnosis na sumasaklaw sa maraming mga problema nang sabay-sabay. Maglista din ng iba't ibang mga kondisyong medikal na maaaring makipag-ugnay sa bawat isa.
Hakbang 4. Ilista ang mga kadahilanan sa likod ng pagpapasiya ng bawat diagnosis, na tumutukoy sa impormasyong nabuod sa mga seksyon na Paksa at Pakay
Kung ang pasyente ay maraming mga diagnose nang sabay, huwag kalimutang magbigay ng mga espesyal na tala kung ang alinman sa mga diagnosis ay nararamdaman na magkasalungatan.
Palaging magbigay ng isang paglalarawan ng bawat diagnosis upang malaman ng iba pang mga medikal na propesyonal ang mga dahilan sa likod ng iyong desisyon na pumili ng isang partikular na pamamaraan ng paggamot
Bahagi 4 ng 5: Pagpuno sa Seksyon ng Pagpaplano
Hakbang 1. Magsama ng impormasyon tungkol sa lahat ng uri ng pagsusuri na kailangang gampanan ng pasyente
Basahin muli ang diagnosis na isinulat mo sa seksyon ng Pagsusuri ng tala ng SOAP at tukuyin kung kinakailangan o hindi ang karagdagang mga pagsubok upang kumpirmahin ang diagnosis. Sa partikular, ilista ang lahat ng mga form ng pagsusuri na tumutugma sa bawat diagnosis sa pagkakasunud-sunod ng kahalagahan.
- Halimbawa, maaaring kailanganin mong magkaroon ng isang compute tomography na pamamaraan o isang pagsusuri sa X-ray upang matukoy ang pinagbabatayan ng sanhi ng problemang medikal.
- Magsama ng impormasyon tungkol sa mga hakbang na kailangang gawin ng pasyente pagkatapos magsagawa ng isang espesyal na pagsusuri, kapwa kung positibo o negatibo ang mga resulta.
Hakbang 2. Isulat ang anumang therapy o pamamaraan ng paggamot na dapat subukan ng pasyente
Kung sa palagay mo ang pasyente ay nangangailangan ng rehabilitasyon, tulad ng sa pamamagitan ng mental o pisikal na therapy, huwag kalimutang isama ang impormasyong ito. Sa kabilang banda, kung ang pasyente ay kailangan lamang uminom ng mga gamot na inireseta ng doktor, sabihin lamang ang uri ng gamot na kinakailangan kasama ang dosis at tagal ng paggamot.
Minsan, kailangang gawin ang mga pamamaraang pag-opera kung ang kondisyon ng pasyente ay sapat na malubha
Hakbang 3. Magsama ng isang referral para sa konsulta sa isang dalubhasa, kung kinakailangan
Kung ang uri ng paggamot o paggamot na kinakailangan ng pasyente ay hindi alinsunod sa iyong larangan ng kaalaman, mangyaring magsama ng isang referral sa isang dalubhasang doktor na kailangang bisitahin ng pasyente. Sa partikular, inirerekumenda ang pangalan ng naaangkop na dalubhasa para sa bawat pagsusuri, kung ang isang tukoy na dahilan ay hindi pa nakilala, upang malaman ng pasyente kung saan susunod.
Bahagi 5 ng 5: Pagtatakda ng Format ng SOAP Record
Hakbang 1. Ilista ang edad, kasarian, at mga reklamo ng pasyente sa simula ng tala
Sa tuktok ng tala ng SOAP, ilista ang edad at kasarian ng pasyente, na sinusundan ng reklamo sa medisina. Sa ganitong paraan, ang ibang mga propesyonal sa medisina ay kailangan lamang tumingin sa iyong mga talaan nang isang beses upang makilala ang medikal na diagnosis ng pasyente at posibleng paggamot.
Halimbawa, maaari kang sumulat, "45 taong gulang na babae ay may mas mababang sakit sa tiyan," upang buksan ang isang tala ng SOAP
Hakbang 2. Tiyaking tama ang pagkakasunud-sunod ng mga nilalaman sa record ng SOAP
Nangangahulugan ito na ang lahat ng iyong natanggap na impormasyon ng pasyente ay dapat na naitala sa isang paksang Paksa-Pakay-Layunin-Pagtatasa-Pagpaplano na format. Kaya, ang iba pang mga tauhang medikal na basahin ang tala ay hindi mawawala ang kanilang paraan. Kung nais mo, sa halip na kumuha ng mga tala sa porma ng pangungusap, maaari mo ring gamitin ang mga puntos ng bala. Anumang format na iyong ginagamit, tiyakin na ang mga resulta ay malinaw, maikli, at madaling basahin.
Talaga, walang mga patakaran tungkol sa format o haba ng nilalaman, hangga't ang pagkakasunud-sunod ng nilalaman sa mga tala ng SOAP ay Paksa-Pakay-Layunin-Pagsusuri-Pagsusuri
Tip:
Siguraduhin na ang lahat ng mga pagpapaikling medikal o jargon na ginagamit mo ay madaling maunawaan para sa mga mambabasa mula sa lahat ng antas ng pamumuhay.
Hakbang 3. Sumulat o mag-type ng mga tala ng SOAP sa format na kinakailangan ng iyong lugar ng trabaho
Karamihan sa mga klinika ay gumamit ng isang digital na sistema ng pag-iingat ng rekord gamit ang mga online form upang gawing simple ang proseso ng pagpuno at pagsabog ng mga record ng SOAP. Gayunpaman, mayroon pa ring ilang mga lugar na nangangailangan ng mga empleyado na manu-manong lumikha ng mga record ng SOAP. Tiyaking palagi mong sinusunod ang format na kinakailangan ng iyong lugar ng trabaho upang mas madaling pamahalaan ang mga resulta.
Mga Tip
Sa katunayan, walang haba o maikling limitasyon sa pagsusulat ng mga tala ng SOAP. Pinakamahalaga, ang tala ay dapat maglaman ng lahat ng kinakailangang impormasyon at madaling basahin
Babala
- Isaayos ang lahat ng mga seksyon sa isang talaang SOAP upang mapanatili itong maayos at madaling basahin. Sa ganoong paraan, hindi malilito ang ibang tao kapag binabasa ang talaang medikal ng pasyente na iyong nilikha.
- Upang ang iba ay hindi malito kapag binabasa ang iyong mga tala ng SOAP, huwag gumamit ng napakaraming mga pagpapaikli o akronim sa kanila.
